Закрытые повреждения коленного сустава встречаются часто. Наряду с легкими повреждениями бывают и более сложные. Травматические заболевания коленного сустава протекают различно: у одних больных травма не оставляет никаких следов, у других развиваются скоропреходящие или более стойкие и легко рецидивирующие осложнения. Повреждения, нарушающие нормальную функцию коленного сустава, нередко неправильно диагностируются как ушиб или растяжение. Травма коленного сустава нередко провоцирует развитие инфекционных заболеваний сустава. Ввиду этого к повреждениям коленного сустава нужно относиться особенно осторожно.
Повреждения коленного сустава часто сопровождаются кровоизлияниями внутрь сустава. Диагностировать ушиб коленного сустава, осложненный гемартрозом, или, иначе, гемартроз коленного сустава, можно только после исключения более тяжелых повреждений: разрыва боковых и крестообразных связок, разрыва мениска, вывиха голени, внутрисуставного перелома мыщелков бедра или голени, а также перелома надколенника.
Количество крови при гемартрозе коленного сустава варьирует. Излившаяся кровь, вызывая раздражение внутрисуставных образований, усиливает выделение серозной жидкости внутрь сустава. Чем быстрее накапливается жидкость в суставе и чем больше растягивается сумка, тем сильнее боль.
Симптомы и распознавание. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена. Суставная сумка растянута и напряжена. Движения возможны, но ограничены. Диагноз ставится по наличию крови в суставе. Присутствие крови устанавливают по зыблению, баллотированию надколенника, а также при проколе сустава. Пунктат представляет собой смесь крови и серозного выпота в различных соотношениях. В отличие от простого кровоизлияния при внутрисуставных переломах пунктат содержит капельки жира. Иногда жир встречается и при отсутствии перелома в результате повреждения суставных жировых образований. Во всех случаях гемартроза коленного сустава следует проводить рентгенографию. Необходимо на основании клинического и рентгенологического исследований исключить повреждения костей, связок и других элементов сустава. Гемартрозы коленного сустава нередко осложняются травматическим синовитом.
Лечение. Производят пункцию коленного сустава. Для этого кожу в области колена смазывают йодом. С наружной поверхности, на уровне верхнего заворота сустава, в кожу, подкожную клетчатку и сумку сустава вводят с помощью тонкой иглы 3-5 мл 0,5% раствора новокаина. Прокол производят толстой иглой. Во время отсасывания в сустав вводят 20-40 мл 0,25% раствора новокаина. Кровь, перемешавшуюся с раствором новокаина, отсасывают. К концу отсасывания в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Иглу удаляют, а место прокола смазывают йодом. После этого накладывают гипсовую гильзу на 12-20 дней. Применяют УВЧ на колено через гипсовую повязку. Можно также назначить облучение кварцевой лампой на бедро выше гипсовой повязки. Больной должен производить движения в голеностопном и тазобедренном суставах, а также поднимать, приводить и отводить выпрямленную ногу, чтобы напрягать мышцы бедра. С первых дней надо научить больного напрягать четырехглавую мышцу и двигать надколенником внутри повязки. Ходить разрешают на костылях на 4-5-й день после травмы. Все эти мероприятия имеют целью более быстрое рассасывание жидкости в коленном суставе и предупреждение рефлекторной атрофии мышц конечности. После снятия гипсовой повязки следует продолжать физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 20- 25 дней.
Связки, укрепляющие коленный сустав, при резких, чрезмерных и несвойственных этому суставу движениях (боковые, вращательные и др.) сильно натягиваются. Если напряжение связки переходит предел ее физиологической эластичности, может произойти надрыв, разрыв и отрыв связки от места прикрепления.
К повреждениям сустава относятся простые растяжения, разрывы боковых и крестообразных связок, а также повреждения менисков. Возможны сочетанные повреждения внутренней связки и мениска, а также крестообразных связок.
Нормальная функция и устойчивость коленного сустава обеспечиваются взаимосвязью и нормальным взаимодействием всех важнейших внутрисуставных и околосуставных структур и образований: суставной капсулой, боковыми и крестообразными связками, хрящевыми поверхностями и их конгруэнтностью, а также нормально функционирующим мышечно-нервным аппаратом. Мышцы и сухожилия бедра и голени, которые проходят через коленную область, в значительной степени обеспечивают устойчивость коленного сустава. В первую очередь это относится к четырехглавой мышце и другим мышцам бедра, прикрепляющимся на голени, а также к икроножной мышце, которая берет свое начало на бедре.
В этой связи следует отметить, что при полном вывихе голени, несмотря на тяжелое повреждение всех или почти всех связок коленного сустава после длительной гипсовой иммобилизации, хотя восстановления всех поврежденных связок коленного сустава, по- видимому, не происходит, устойчивость его часто бывает удовлетворительной. Это также наблюдается после менее тяжелых повреждений связочного аппарата, например повреждения передней крестообразной связки. Известно, что после артропластики коленного сустава, хотя она не восстанавливает крестообразные связки, устойчивость коленного сустава при несколько сниженных требованиях к нему часто остается удовлетворительной. Однако это не означает, что при разрывах связочного аппарата не следует восстанавливать поврежденные связки. Мы считаем необходимым только подчеркнуть следующее. При сниженных требованиях к коленному суставу и повреждении одной какой-либо связки, в особенности передней крестообразной, устойчивость этого сустава в какой-то мере может компенсироваться другими его элементами и, прежде всего, крепкими мышцами бедра.
При повреждениях связок, менисков и других повреждениях коленного сустава обычно наблюдаются быстрая атрофия мышц бедра, снижение их тонуса, силы и степени произвольного сокращения четырехглавой мышцы, причем раньше всего ее внутренней головки, которая; играет особо важную роль в восстановлении нескольких последних градусов разгибания сустава и обеспечении в этом положении ее устойчивости.
Восстановление поврежденного связочного аппарата при полных разрывах должно предприниматься как можно раньше в остром периоде. Не следует ждать, когда наступит атрофия мышц бедра, так как при этом устойчивость сустава резко снижается.
Самое главное то, что после анатомического восстановления целости поврежденных связок вскоре после травмы функциональное восстановление наступает быстрее, легче и полнее, чем после фасциальных, сухожильных и аллопластических замещений связок. К сожалению, разрывы связок коленного сустава в большинстве случаев не распознаются в остром периоде, хотя имеются достаточно объективные симптомы, на основании которых можно сразу поставить правильный диагноз. Обычно ставится диагноз гемартроза, синовита, растяжения связок коленного сустава и применяется длительное физиотерапевтическое и другое лечение. Даже при таком тяжелом повреждении у спортсменов, как разрыв внутренней боковой, передней крестообразной связок и внутреннего мениска, названном O. Donoghne «несчастной триадой», редко сразу ставят правильный диагноз, хотя симптомов больше чем» достаточно. Таких больных, к сожалению, в остром периоде не оперируют, и это повреждение становится причиной снижения трудоспособности и инвалидности.
Постоянная травматизация суставных поверхностей, рецидивирующие выпоты, атрофия мышц и неустойчивость коленного сустава приводят к развитию деформирующего артроза. Никакая ткань, используемая для замещения, не может быть полностью адекватна по структуре, размеру, силе и функции естественной крестообразной связке. Следует учесть, что создание связки сопровождается всегда просверливанием канала в мыщелках бедра и голени и повреждением хряща, Сказанным мы хотим привлечь внимание к необходимости стремиться при острой травме восстанавливать анатомическую целостность связок. Однако не следует делать неправильный вывод, что не нужно производить реконструктивное восстановление крестообразной связки в более поздние сроки. Эта операция улучшает устойчивость коленного сустава, но полученная функция не будет равноценна первоначальной. В меньшей степени это относится к восстановлению боковых связок.
Не следует предпринимать никаких оперативно-восстановительных вмешательств при старых повреждениях связок с выраженной атрофией мышц бедра и голени до тех пор, пока не будут приложены усилия; для восстановления мышечной силы. В этом можно убедиться на примерах, когда восстановление связок было достигнуто пластическими методами. Если операция предпринималась при выраженной атрофии мышц бедра, то устойчивость коленного сустава оставалась низкой.
Результат восстановления единичного и несложного двойного дефекта обычно бывает хорошим, в то время как при двойном дефекте, связанном с явлениями артроза, результаты часто неудовлетворительны.
Простое растяжение относится к более легким формам повреждения» коленного сустава. Чаще всего повреждается внутренняя боковая связка; при этом происходят небольшие разрывы отдельных ее волокон однако остающаяся неповрежденной часть связки не допускает боковых качаний голени. Внутренняя связка интимно связана с мениском. Надрывы нередко происходят на месте прикрепления связки к мениску, что является одной из причин часто встречающегося так называемого хронического травматического менисцита. В таких случаях накладывают на 8-10 дней гипсовую лонгету.
Полный разрыв внутренней боковой связки возникает в момент подвывиха, когда при согнутом колене и фиксированной стопе или голени: происходит резкая абдукция голени, а бедро ротируется внутрь. Тяжесть повреждения зависит от вызвавшей его силы. При меньшей силе возникает только растяжение или неполный разрыв внутренней связки. Большая сила может одновременно вызвать разрыв передней крестообразной связки и отрыв внутреннего мениска. Чаще при разрывах внутренней боковой связки одновременно происходит отрыв или разрыв внутреннего мениска.
Разрывы внутренней боковой связки возможны на различных уровнях. В связи со сложностью строения этой связки наблюдаются также разрывы только поверхностных пучков либо разрывы поверхностных и глубоких образований связки как на одном уровне, так и на разных. Кроме того, разрывы внутренней связки могут быть также на местах, прикрепления ее к внутреннему надмыщелку бедра или мыщелку голени. Иногда связка отрывается вместе с участком надкостницы или; костной пластинкой.
Симптомы и распознавание. Локальная боль, припухлость и нередко гематома соответствуют области повреждения. Вскоре после травмы в суставе накапливается кровь, смешанная с реактивным выпотом, объем сустава увеличивается. Чем больше растянута суставная; сумка, тем сильнее боли в суставе. Определяется симптом зыбления и: баллотирования надколенника. Для разрыва боковой связки характерен, симптом бокового качания голени.
Разрыв внутренней связки определяется следующим образом. Одной рукой производят давление на наружную поверхность колена, а другой одновременно отводят голень. Под влиянием этого расходятся суставные поверхности внутренних мыщелков бедра и голени и заметно усиливается вальгусное положение колена. Как только прекращается искусственное отведение голени, она вследствие отрицательного давления внутри сустава и сокращения мышц приводится в нормальное положение; при этом иногда слышен характерный щелкающий звук.
Клинический симптом разрыва боковой связки может подтвердить рентгенограмма. Для исследования внутренней связки оба бедра выше колена связывают и сгибают под углом 15-20°. Между внутренним» поверхностями голеностопного сустава и нижней частью голени закладывают мешки с песком в виде распорки. Для того чтобы не причинить боли, можно в область поврежденной связки ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина. Следует учесть, что широкое расхождение суставной щели косвенно указывает на возможность повреждения передней крестообразной связки. Внутренний мениск в таких случаях также оторван. На рентгенограмме отмечается одностороннее расширение щели прю отведении голени.
Лечение. Неполные разрывы лечат гипсовой повязкой, фиксирующей голеностопный и коленный суставы. Повязку накладывают с некоторым приведением голени. Повязка должна быть хорошо отмоделирована в области коленного сустава. При гемартрозе и травматическом синовите жидкость из коленного сустава отсасывают; сустав промывают 0,5-0,25% раствором новокаина и, после того как жидкость становится светлой, вводят в сустав 20 мл 2% раствора новокаина.
Новокаин, введенный в сустав, действует на интерорецепторный аппарат, уменьшая его перераздражение, что предотвращает осложнения, связанные с травмой: травматический синовит, рефлекторную атрофию мышц конечности (в частности, разгибателей бедра), контрактуры. Больной должен производить в гипсовой повязке ритмичные сокращения мышц бедра и движения надколенником. Гипсовую повязку снимают через 5-8 нед.
В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию (парафиновые аппликации, озокерит, торфо- и грязелечение). Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес после травмы.
В тех случаях, когда имеется значительное повреждение (полный разрыв) боковых связок, позволяющее легко и значительно отклонить голень в сторону, показано оперативное вмешательство в ближайшие дни после травмы, так как лечение гипсовой повязкой в этих случаях безуспешно.
Оперативное лечение. Показано в первые 2-7 дней после травмы. Обезболивание внутрикостное или общее. Делают S-образный разрез на передневнутренней поверхности коленного сустава, начинающийся на 2 см выше внутреннего надмыщелка бедра и продолжающийся вниз по внутреннему мыщелку большеберцовой кости, на 6 см ниже суставной щели. По этой же линии рассекают фасцию. Края фасции растягивают и отводят голень кнаружи. Это дает возможность легко обнаружить концы разорванной боковой связки. Обычно здесь бывает гематома. Необходимо обследовать сустав. Если мениск оторван и подвижен, его удаляют. В тех случаях, когда разорвана передняя крестообразная связка, что легко обнаружить при этом разрезе, ее восстанавливают (см. ниже).
Рис. 152. Восстановление внутренней боковой связки. а - при отрыве от места прикрепления на мыщелке бедра; б - при разрыве на протяжении; в - при отрыве от места прикрепления к большеберцовой кости.
Если разрыв произошел на протяжении связки, накладывают матрацные швы, обязательно захватив глубокий и поверхностный слои связки. Если же оба слоя связки разорваны на разных уровнях, накладывают швы на каждый слой отдельно (рис. 152). В тех случаях, когда внутренняя боковая связка оторвалась от места прикрепления к мыщелку бедра или большеберцовой кости, в этом месте делают небольшое костное ложе в мыщелке. При помощи шила просверливают небольшие каналы и отверстия, через которые проводят нити, фиксирующие оторвавшийся конец связки к ложу. Рану зашивают, накладывают гипсовый тутор на бедро и голень, колено фиксируют в положении разгибания. Со 2-го дня начинают упражнения для мышц бедра Гипсовую повязку снимают через 6 нед. В течение этого периода больной может ходить с помощью костылей, без нагрузки на конечность. После снятия гипсовой повязки назначают движения в коленном суставе, лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтическое лечение. После 3-4 нед мышцы обычно хорошо укрепляются и больной оставляет костыли.
В застарелых случаях для создания внутренней боковой связки производится операция Кемпбелла (рис. 153). Для этой же цели при разрыве внутренней связки можно использовать сухожилие полусухожильной мышцы. Сухожилие ее смещают кпереди и фиксируют шелковым швом в костном ложе, сделанном в мыщелке бедра, или эту операцию производят так, как показано на рис. 154. Внутренняя связка; может быть восстановлена при помощи полосы широкой фасции или: лавсановой ленты.
Рис. 154. Восстановление внутренней боковой связки из сухожилия полусухожильной мышцы при застарелых разрывах. Сухожилие переводится кпереди и пересекается на уровне мыщелка. Центральный конец периферической части сухожилия фиксируется в сделанном ложе на мыщелке бедра; проксимальный конец сухожилия полусухожильной мышцы пришивается к полуперепончатой мышце.
Рис. 153. Восстановление внутренней боковой связки по Кемпбеллу при застарелых разрывах.
Разрывы наружной боковой связки наблюдаются реже, чем внутренней. Механизм повреждения является обратным таковому при разрыве внутренней боковой связки и связан с аддукцией бедра. Иногда; это повреждение сопровождается растяжением, реже разрывом малоберцового нерва. При обследовании это необходимо выяснить, так как последствия могут быть серьезными даже после сшивания нерва. При разрыве, вызванном значительной травмой, одновременно возможно повреждение крестообразной связки и мениска. Часто наблюдается отрыв верхушки малоберцовой кости с прикрепляющейся здесь боковою связкой.
Симптомы и распознавание. Диагноз ставится на основании приведения голени в коленном суставе, при котором происходит расхождение суставных поверхностей между наружными мыщелками. При рентгенографии колени слегка сгибают (15-20°),. а голени в. нижней части связывают. Между коленями закладывают мешки с песком в виде распорки, чтобы расширить щель между наружными мыщелками бедра и голени.
Лечение. При полном разрыве связки всегда оперативное. Продольный разрез по наружной поверхности: коленного сустава начинают на 1-2 см выше наружного надмыщелка и продолжают вниз до шейки малоберцовой кости. Рассекают фасцию. При! некотором приведении голени в коленном суставе легко обнаруживается место разрыва связки. При парезе малоберцового нерва, который, лежит позади головки малоберцовой кости, следует всегда: осматривать этот нерв. Обследуют сустав и затем зашивают разорванную капсулу. Концы разорванной связки сшивают. В области надмыщелка делают ложе и по его краям шилом просверливают отверстия. На этом уровне поперечно на половину толщины рассекают сухожилие двуглавой мышцы. Сухожилие продольно рассекают до прикрепления к головке малоберцовой кости. Верхний конец передней части сухожилия подшивают к ложу, сделанному в области наружного надмыщелка бедра. Затем; накладывают швы между восстановленной боковой связкой и передним: лоскутом сухожилия двуглавой мышцы (рис. 155).
В случае отрыва наружной боковой связки от головки малоберцовой кости в ней делают ложе и сухожилие подшивают к нему. Дальнейшее лечение такое же, как при разрывах внутренней боковой связки.
В застарелых случаях производится операция Эдварде а. Боковой разрез начинается на 12-15 см выше наружного надмыщелка, бедра и идет вниз до головки малоберцовой кости. Затем делают два; параллельных разреза на широкой фасции бедра на расстоянии 3,5 см. друг от друга. Выкраивают фасциальный лоскут с основанием у наружного мыщелка шириной 3-4 см и длиной 8-9 см. Края лоскута сшивают и создают таким образом длинную фасциальную трубку (рис. 156).
Затем из передней доли сухожилия двуглавой, мышцы образуют сухожильный лоскут с основанием на головке малоберцовой кости. При обнажении головки следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить малоберцовый нерв. Образуют костные желобки: первый – в области надмыщелка, второй - в области головки малоберцовой кости. В первом желобке бедра прикрепляют лоскут сухожилия двуглавой мышцы бедра, а во втором фиксируют образованную фасциальную трубку. Затем оба лоскута в натянутом состоянии сшивают между собой. В результате образуется удвоенная связка, которую можно прикрепить в области мыщелка и головки малоберцовой кости небольшими металлическими скобками или швами. Ведение послеоперационного периода такое же, как было описано выше.
Гипсовую повязку накладывают на 4-6 нед, а после снятия ее назначают физиотерапевтические процедуры и дозированные движения в коленном суставе.
Рис. 155. Восстановление наружной боковой связки при повреждении на протяжении с использованием передней части сухожилия двуглавой мышцы бедра.
Рис. 156. Восстановление наружной боковой связки коленного сустава в застарелых случаях по Эдвардсу. 1 - лоскут широкой фасции бедра; 2 - желоб в наружном мыщелке бедра; 3 - желоб в головке малоберцовой кости; 4 - отрезок сухожилия двуглавой мышцы; 5 - лоскут фасции внедрен в желоб головки малоберцовой кости и укреплен швами.