Почка. Почки — парные органы, лежащие забрюшинно, окруженные фасцией Герота и жировой клетчаткой. Дорсально прикрыты нижними ребрами и мышцами спины. Вентрально правая почка соседствует с надпочечником, печенью, толстой и подвздошной кишкой; левая — с надпочечником, желудком, селезенкой, поджелудочной железой, толстой и подвздошной кишкой.
Почечные артерии отходят от аорты, и примерно у 2/3 населения каждая почка имеет одну почечную артерию. Главная почечная артерия делится на пять крупных ветвей, которые являются конечными сосудами, кровоснабжающими почечные сегменты. Закупорка одной из этих артерий служит причиной инфаркта сегмента. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену. Почечные лимфатические сосуды впадают в лимфатический проток, а лимфатические сосуды жировой капсулы — в поддиафрагмальные периаор-тальные узлы. Почечные нервы состоят из вазомоторных и болевых волокон и выходят из Т4-Т12 сегментов. Почечная лоханка лежит дорсально по отношению к сосудам и выстлана переходным эпителием.
Мочеточник. Мочеточники — мышечные трубочки, проходящие через брюшину и соединяющие почечную лоханку с мочевым пузырем. У здорового взрослого человека длина мочеточника около 28-30 см, диаметр составляет 5 мм. Активно перистальтируя, мочеточник перекачивает мочу из лоханки в мочевой пузырь. Кровоснабжение мочеточников осуществляется из почечной, подвздошной, брыжеечной, яичниковой или тестикулярной и пузырной артерий. Волокна болевой чувствительности несут стимулы к T12-L2 сегментам. Мочеточник может отклоняться медиально при забрю-шинном фиброзе и латерально при забрюшинной опухоли или аневризме аорты.
Мочевой пузырь. Мышечный орган, расположенный в малом тазу, кровоснабжается из верхней, средней и нижней ветвей подчревной артерии. Лимфатические сосуды дренируются в околопузырные, подчревные и периаортальные узлы. Вегетативная иннервация опосредуется через пресакральное и надчревное сплетения.
Предстательная железа и семенные пузырьки. Предстательная железа расположена в проксимальной части уретры и прикрепляется к шейке мочевого пузыря и симфизу лонных костей. Дистально железа расположена на диафрагме таза, которая содержит произвольный мочевой сфинктер. Кровоснабжение осуществляется из нижней пузырной, средней прямокишечной и внутренней срамной артерий. Железа получает секреторную и моторную (парасимпатическую) иннервацию из S3-S4 и вазомоторные (симпатические) волокна из подчревного сплетения. Лимфоотток осуществляется в запирательные и подвздошные (общие, наружные и внутренние) узлы. Семенные пузырьки расположены позади мочевого пузыря, латеральнее ампулы семявыносящего протока.
Половой член и уретра. Половой член состоит из двух кавернозных тел, называемых corpora cavernosa, и одного тела, через которое проходит уретра, называемого corpus spongiosum. На конце находится головка полового члена, также содержащая пещеристую ткань. Мужской мочеиспускательный канал разделен на перепончатую, луковичную, губчатую (мемб-ранозную) и предстательную (простатическую) части. Женская уретра соответствует мембранозной и простатической частям у мужчин.
Яички и их придатки. Яички — органы яйцеобразной формы, находятся в мошонке и покрыты белочной оболочкой. Придатки и сосудистая ножка лежат кзади. Придатки яичка — полулунные образования, расположенные по дорсальной поверхности яичек. Семявыносящие протоки — трубчатые структуры, исходящие из нижней части придатков. Артериальное кровоснабжение осуществляется из аорты. Венозный отток от левого яичка идет в левую почечную вену, от правого — в нижнюю полую вену.
Гематурия, определяемая на глаз. Любое количество крови в моче оправдывает дальнейшее обследование. Общие причины: воспаление, опухоли, камни, травма. У молодых пациентов гематурия чаще возникает в результате инфекции, у более старших — из-за заболеваний предстательной железы или опухоли. Также важно определить, какая гематурия: начальная, конечная или тотальная, что позволяет локализовать патологический очаг.
Острая постренальная. задержка мочи. Состояние связано с невозможностью опорожнить мочевой пузырь, которое обусловлено различными причинами. Доброкачественная гипертрофия простаты. — самая частая причина острой задержки мочи у мужчин. Обычно имеется длительный анамнез затруднения опорожнения. При раке простаты симптомы более острые. Рак может сочетаться с доброкачественной гипертрофией простаты. У молодых мужчин воспаление простаты может привести к острой задержке мочи из-за уретрита и/или простатита. Острая задержка мочи может возникать вследствие стриктур мочеиспускательного канала, вызываемых уретритами и травмой.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря приводит к увеличению остаточной мочи и в итоге — к полной ее задержке. Это может быть первым симптомом заболевания спинного мозга. Другие причины нейрогенной дисфункции включают травму, оперативные вмешательства на малом тазу, общую анестезию, препараты, влияющие на иннервацию мочевого пузыря и работу сфинктера. Острая задержка мочи у женщин связана с нейрогенны-ми и психологическими факторами или с обструкцией уретры.
Недержание мочи. Это ситуация, при которой пациент не осознает, что теряет мочу. Энурез — неосознанное мочеиспускание в ночное время, обычно встречается у детей. Ургентное недержание мочи, когда мочеиспускание не сдерживается до посещения туалета. Недержанию способствует наличие кожных или мочеполовых свищей. Стрессорное недержание возникает из-за неэффективности мышечного тонуса сфинктера. Недержание от переполнения представляет собой подтекание небольшого количества мочи из мочевого пузыря при большом объеме остаточной мочи.
Уретральная колика. Появляется из-за неожиданного увеличения гидростатического давления в верхних отделах мочевыводящих путей. Типично появление внезапной усиливающейся боли в реберно-позвоночном углу, возможно сочетание с тошнотой и рвотой.
Частое мочеиспускание. Это учащенное -желание опорожнить мочевой пузырь. В случае полиурии стремление связано с избыточным количеством пузырной мочи. Учащенное мочеиспускание может быть обусловлено уменьшением полости мочевого пузыря или уменьшением эффективного пространства мочевого пузыря за счет внешнего сдавления, «^ что приводит к большому количеству остаточной мочи. Частота также может быть симптомом психологического стресса.
Никтурия (ночная полиурия). Возникает в результате избыточного поглощения жидкости, общего возбужденного состояния, сердечной декомпенсации, всасывания диуретиков, гипертрофии простаты.
Ургентное недержание. Этот симптом возникает в результате воспаления мочевого пузыря или выхода из него.
Дизурия. Затрудненное и болезненное мочеиспускание с чувством жжения. Сильная боль в конце мочеиспускания называется странгурия. Задерживающаяся дизурия показывает задержку мочеиспускания вслед за волевым сигналом из головного мозга. Перемежающаяся дизурия — непроизвольная (неволевая) остановка или начало струи.
Нарушение струи мочи. Недостаток силы струи мочи отражает об-структивную уропатологию.
Дисфункции эрекции и семяизвержения. Причины могут быть эндокринными, сосудистыми, нейрогенными. Некоторые лекарственные препараты ведут к нарушению эрекции и эякуляции. В других случаях проблема может быть в психологической ситуации. При анатомических пороках их необходимо корригировать. Непосредственное введение в кавернозные тела некоторых лекарственных препаратов, например папаверина, обеспечивает адекватною эрекцию. В отдельных случаях показано подшивание в половой член протеза.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Область почек. Вначале обследование проводится в вертикальном положении пациента. Внимание привлекает вздутие или асимметрия ребернопозвоночной области, используется ее осторожная пальпация с последующей усиленной перкуссией. Бимануальная пальпация областей ниже реберного края.
Мочеточники. Из-за ретроперитонеальной локализации их пальпация невозможна.
Мочевой пузырь. Осматривается наполненный пузырь в положении пациента на спине. При большом количестве остаточной мочи пузырь напоминает новообразование в брюшной полости.
Половой член. Осматривается при вертикальном положении больного или лежа на спине. Если не производилась операция обрезания, то крайняя плоть растягивается. Должны быть осмотрены отверстие мочеиспускательного канала, крайняя плоть и головка полового члена.
Мошонка. Осмотр мошонки и полового члена выполняется одновременно. В диагностике повреждений помогает использование яркого освещения с помощью карманного фонаря.
Увеличение мошонки
1. Эпидиднмит.Острый эпидидимит возникает в результате ретроградного инфицирования из предстательной железы, уретры или мочевого пузыря. Отмечается увеличение в объеме и покраснение мошонки, прикосновения болезненны. Неспецифический хронический эпидидимит возникает из-за неполного излечения острого эпидидимита, может быть уплотнение и болезненность мошонки. При туберкулезном эпидидимите мошонка безболезненна, каменистой плотности и с уплотнением семявыносящих протоков. Асептический или химический эпидидимит возникает в результате вторичного пропотевания мочи в придаток яичка из-за поражения брюшной полости.
2. Варикоцеле. Наиболее часто возникает с левой стороны, так как левая семенная вена впадает в левую почечную, расположенную выше. Характерно появление в мошонке «мешка с червями». Острое начало варико-целе в возрасте старше 40 лет говорит об опухоли почки с инвазивным ростом. При жалобах пациента на бесплодие необходимо исключить вари-коцеле, так как может быть уменьшение количества спермы с изменением подвижности и морфологии сперматозоидов.
3. Гидроцеле.Первичное гидроцеле может быть одно- или двусторонним, проявляется наличием жидкости между оболочками яичка. Определяется безболезненное увеличение мошонки. Вторичное гидроцеле является следствием серозного пропотевания при заболеваниях соседних органов. Сообщающаяся водянка возникает у пациентов с незаращением влагалищного отростка.
4. Сперматоцеле. Это киста семявыносящего протока, расположена в головке придатка яичка как кистозная масса.
5. Опухоль яичка. Любой узел в яичке рассматривается как злокачественный, пока не доказано обратное. Чаще всего узлы плотные и безболезненные. Можно определить патологию с помощью УЗИ. Показана немедленная операция.
6. Орхит при эпидемическом паротите. Возникает при остром ); паротите. Определяется припухлость яичка без изменений со стороны мошонки.
7. Перекрут яичка и его придатка. Перекрут яичка возникает в результате перекрута семенного канатика. Пациенты отмечают внезапное начало болей в сочетании с припухлостью и отеком мошонки. Яичко приподнято в мошонке и очень болезненно при пальпации. Кремастерный рефлекс обычно отсутствует. Заболевание можно перепутать с острым эпиди-димитом, правильный диагноз помогает поставить изотопное сканирование яичка. Раскручивание и двусторонняя орхидопексия должны быть сделаны как можно скорее. Придаток яичка, являющийся эмбриологической культей над яичком, также может подвергаться перекручиванию. При диафано-скопии мошонки определяется как черная точка.
Предстательная железа. Осматривается пальцевым исследованием через прямую кишку или на УЗИ в положении среднем между лежа на боку и лежа на животе или в коленно-локтевом. В норме простата шириной в два пальца с бороздой между долями с консистенцией здоровой железы и при доброкачественной гипертрофии напоминает возвышение I пальца кисти; при раке простата каменистой плотности. Крепитация определяется при наличии камней. Острый простатит характеризуется резкой болезненностью и флюктуацией, что требует осторожного осмотра органа.
Мочеиспускательный канал у женщин. Осмотр малого таза у женщин необходим при обследовании нижних отделов мочевыводящей системы. Можно определить повреждения уретры, цистоцеле или уретро-целе. Дивертикул уретры определяется по гнойному отделяемому при надавливании.
АНАЛИЗ МОЧИ
Лучшим способом сбора мочи у мужчин является двустаканная проба, а у женщин — катетеризациия мочевого пузыря. Однако аккуратно полученная моча у больных обоего пола из средней части струи достаточна для анализа, причем для исследования берется свежая моча.
Присутствие в моче хлопьев говорит о патологии, что свидетельствует о фосфатурии, исчезающей в присутствии уксусной кислоты. Определенные, продукты и лекарства могут изменять цвет. При визуальном осмотре можно предположить степень и уровень кровотечения. Скри-нинг-тест определяет присутствие крови, белков, глюкозы, ацетона и рН. После центрифугирования при микроскопии исследуют мочевой осадок, в котором обнаруживаются цилиндры, кристаллы солей, клетки эпителия, лейкоциты, эритроциты и бактерии. Цитологический осмотр слущен-ных клеток может выявить злокачественный процесс в мочевыводящих путях. Жидкостная цистометрия также может дать дополнительную информацию о малигнизации.
ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ
Выделения из уретры. Выделения из уретры берутся на предметное стекло до мочеиспускания пациента. Гонококковый уретрит диагностируется при наличии грамотрицательных внутриклеточных диплококков. По влажному осадку диагностируется трихомониаз. Выделения при неинфек-цйонных заболеваниях обычно светлые и опалесцируют, при инфекционных — гнойные.
Секрет предстательной железы. Его получают после осторожного массажа органа. В норме секрет содержит 3-5 лейкоцитов в поле зрения, при инфекции становится гранулярным с большим количеством лейкоцитов.
Анализ спермы. Получают путем мастурбации. Через час после получения семенная жидкость будет жидкой и должна содержать более 20 млн сперматозоидов в 1 мл, 80% из них подвижны и 60% морфологически нормальны.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Введение любого инструмента в уретру несет риск травмы, занесения инфекции, развития сепсиса, формирования стриктуры и обострения предшествующего заболевания.
Цистоуретроскопия. Выполняется в лечебном учреждении под местной анестезией гибким или жестким инструментом. Определяют не только очень мелкие повреждения, но и небольшие камни, состояние устья мочеточников, размеры простаты, стриктуры или клапаны уретры, а также другую патологию.
Уретеропиелоскопия. С помощью гибкого или жесткого уретероско-па можно полностью осмотреть верхние мочевыводящие пути. Этими инструментами выполняются определенные лечебные процедуры.
Лечебный инструментарий. Постоянный катетер применяется только при обструкции мочевых путей. При использовании катетера свыше трех дней присоединяется инфекция. Дренирование мочевого пузыря возможно надлобковой пункцией и введением полиэтиленового катетера. Дренирование при обструкции верхних мочевыводящих путей осуществляется путем чрескожной нефростомии или ретроградного введения мочеточникового катетера.
Лечебный инструментарий используется для эндоскопического удаления камней или инородных тел, биопсии опухоли, дренирования абсцесса простаты, расширения или иссечения стриктур или клапанов уретры, а также для трансуретральной резекции простаты, если она вызывает обструкцию мочевых путей.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Экскреторная урография. Определенные органические вещества, введенные внутривенно, концентрируются и экскретируются почками. Когда они захватывают рентгеноконтрастные вещества, содержащие йод, то почечная паренхима и мочевыводящие пути становятся видны на рентгеновских снимках. Эти препараты высококонцентрированы, что приводит к увеличению диуреза и дегидратации, и могут вызывать тяжелые аллергические реакции.
Размеры и локализация почек по отношению к позвоночнику. У взрослого мужчины почка по данным пиелографии около 13 см х 6,2 см. У женщины на 5 мм меньше. Правая почка расположена ниже на половину тела позвонка, чем левая. Вдоль позвоночника почки'расположены по бокам от т. psoas, и любые отклонения расцениваются как патология. Почечные чашечки и лоханки, мочевой пузырь и мочеточник должны иметь четкие контуры.
Нефротомография. Представляет собой более детальное изображение поч^к при послойном исследовании сзади кпереди.
Ретроградная пиелоуретрография. Показывает дальнейшее развитие чашечно-лоханочной системы. Для исследования необходимы цистоскопия, катетеризация мочеточника и введение контраста.
Антеградная пиелография. Чрескожное введение небольшого катетера в чашечно-лоханочную систему возможно с диагностической и лечебной целями. При обструкции и инфицировании почки дренируют, пока введенный контраст визуализирует коллекторы мочеотделения. Кроме того, перкутанный доступ к почкам может быть использован для фрагментации (нефролитотрипсии), расширения или рассечения стриктур и биопсии при нефроскопии.
Почечная артериография. Используется при обследовании по поводу гипертензии почечной этиологии и лечения суженных сосудов (ангио-пластика), при опухолях почки и исследовании строения почечных сосудов. Доступ через бедренную артерию.
Дигитальная субтракционная ангиография. Продленная внутривенная или внутриартериальная инъекция контраста, затем компьютерная обработка изображения и визуализация почечных сосудов.
Венозная каваграфия. Нижняя полая вена визуализируется введением контраста через катетерг расположенный в бедренной вене. Метод очень помогает в диагностике опухолей почек и яичек.
Лимфангиография. Лимфангиография позволяет увидеть состояние лимфоузлов, вовлеченных в процесс при раке мочеполовых органов.
Ренография и почечное перфузионное сканирование. Ренограм-мы с гиппуратом йода-131 (131I) позволяют получить информацию о почечной перфузии, эвакуаторной функции, морфологии и других особенностях работы органа.
УлЪтрасонография (УЗИ). Неинвазивный метод исследования, применяемый для дифференциальной диагностики кистозных и плотных образований в почках. С помощью этого метода выявляется гидронефроз, рак простаты (датчик вводится в прямую кишку); применяется для биопсии и аспирации кисты.
Компьютерная томография. Один из самых точных методов исследования внутрибрюшной патологии, используется с контрастом или без него, видны детали анатомического строения, протяженность и размер опухоли.
Цистометрия, профиль уретрального давления и сфинктерная электромиография. Эти методы применяются для выяснения причин дисфункции мочеиспускания.
Чрескожная пункция почечной кисты. Применяется для дифференциального диагноза между кистой и опухолью.
Биохимический анализ крови, радиоиммунный анализ. Производятся при обследовании почечной функции по поводу гипертензии, электролитного дисбаланса, камнеобразования, импотенции, новообразований в мочеполовых органах.
Физиология мочеиспускания. У здорового человека постепенное заполнение мочевого пузыря при определенном объеме вызывает рефлекс на опорожнение, который может блокироваться корковыми центрами. Если социальная ситуация приемлема, то происходит сжатие детрузора (мышца, изгоняющая мочу) и релаксация сфинктера. У пациентов с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря происходит гипертрофия детрузора. При длительной обструкции возникает декомпенсация работы мышечных волокон с последующей атонией, которая приводит к увеличению количества остаточной мочи.
Иннервация мочевого пузыря. Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами, отходящими от T9-L2 сегментов спинного мозга. Двигательные пути исходят из S2-S4 сегментов и подходят к мочевому пузырю в составе тазовых нервов. Наружный сфинктер иннервируется двигательными нервами из S2-S4 сегментов через срамной нерв. Симпатические нервы играют важную роль в функционировании детрузора и сопротивлении на выходе.
Работа двигательных нервов видна при бульбо-кавернозном рефлексе. Цистометрия принадлежит к лучшим методам обследования моторной функции. Это достигается инстилляцией определенного количества газа или воды в мочевой пузырь и регистрацией изменений давления. Внутрипузырное давление редко превышает 20 см вод. ст.
НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Неблокируемый нейрогенный мочевой пузырь. Состояние характеризуется немедленным опорожнением без волевого контроля. Классические примеры — нарушения мозгового кровообращения и рассеянный склероз. Лечение: терапия основного заболевания.
Рефлекторный (автоматический) нейрогенный мочевой пузырь. .Дисфункция возникает в результате повреждений с вовлечением крестцового сегмента конского хвоста. Менингомиелоцеле или редкая патология — spina bifida наиболее частые причины, клинически проявляются симптомами постоянного недержания мочи со значительным количеством остаточной мочи и инфекциями. Хирургическое лечение направлено на достижение пустого мочевого пузыря. Если этот метод безуспешен, то применяют периодическую катетеризацию с обязательным соблюдением стерильности. Препараты холинергического действия могут изменять тонус детрузора, а симпатолитики снижают уретральное сопротивление.
Центрально-денервированный нейрогенный мочевой пузырь. Симптомы включают недержание мочи, большое количество остаточной мочи в мЗчевом пузыре, инфекцию. Хирургическое лечение направлено на облегчение опорожнения пузыря. При неудаче можно периодически использовать катетер.
Сенсорный паралич мочевого пузыря. Возникает в результате потери чувствительной иннервации при спинной сухотке или дегенеративных заболеваниях спинного мозга. Пациенты не чувствуют заполнения мочевого пузыря, что приводит к недержанию мочи вследствие переполнения. Лечение заключается в терапии описанных выше заболеваний.
Двигательный паралич мочевого пузыря. Дисфункция этого рода возникает при полиомиелите или инфекционном полиневрите. Потеря моторной активности приводит к увеличению мочевого пузыря до значительных размеров, которое зависит от течения основного заболевания.
Немедленное дренирование мочевого пузыря необходимо в посттравматическом периоде, что возможно при постоянной или периодической катетеризации. Постоянная катетеризация почти всегда приводит к бактериальному инфицированию. Специфические осложнения катетеризации включают острый цистит и пиелонефрит, острый эпидидимит, параурет-ральный абсцесс с формированием свищей, камнеобразование в мочевом пузыре и почках. Должен быть использован режим периодической катетеризации, пока позволяет состояние пациента.
Реабилитация гГри патологии мочевого пузыря. В течение первого месяца после травмы все внимание направлено на профилактику инфекции. После стабилизации состояния при травме позвоночника пациент может принимать вертикальное положение и начинать реабилитацию. Функционирование мочевого пузыря пациента устанавливается с помощью уродинамического обследования, необходимо пытаться удалить постоянный катетер. Применяют холинергические препараты, периодическую самокатетеризацию с соблюдением стерильности. Возможны и постоянная катетеризация, и повторное обследование в более поздние сроки. Для некоторых пациентов требуется антибактериальная терапия.
Патогенез. Большинство инфекций мочевых путей проникает через уретру, чаще поражаются женщины, так как она у них короткая. При обструкции, воспалении или язвенном процессе механизмы защиты не действуют. В более старшей возрастной группе инфекциями чаще страдают мужчины. Рецидивы инфекций мочевыводящих путей у детей наиболее часто встречаются в сочетании с врожденными пороками мочевой системы. Инфекции могут распространяться и гематогенным путем.
Бактериология. Самый частый возбудитель — Escherichia coli, затем Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и энтерококки.
Лечение. При почечной патологии эффективны определенные (достигающие максимальной концентрации в моче) антибактериальные препараты. Выбор лекарств зависит от эрудиции врача и чувствительности микробов. При лечении неосложненных случаев инфекций нижних мочевыводящих путей предпочтительнее препараты, быстро экскретирующиеся почками. Больным с острым пиелонефритом или мочевым сепсисом подбирают препараты с высокой концентрацией в крови и тканях, таким больным обычно требуется парентеральная терапия на длительный срок.
Инфекции мрчевыводящих путей иногда возникают в результате анатомических особенностей. При патологии в верхних отделах обследование проводится после ликвидации воспалительных явлений. У таких пациентов есть риск рецидива и поэтому продленная закрепляющая терапия обязательна. В редких случаях требуется длительная низкодозная супрессивная терапия.
Грамотрицательная бактериемия. Этот синдром рассматривается как урологическое заболевание, так как источником инфекции служат мочевыводящие пути. Бактериемия возникает в результате инструментального исследования, после которого выявляются жалобы и симптомы сепсиса с нарушением гемодинамики. Микроорганизмы могут быть устойчивы к антибиотикам широкого спектра.
ОСТРЫЕ СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ ПОЧЕК
Стафилококковый пиелонефрит или абсцесс является результатом гематогенного распространения метастатической инфекции. У пациентов в тяжелом состоянии отмечаются лихорадка, частые боли в пояснице и дизурия. Осложнения: карбункул почки или паранефральный абсцесс. Лечение состоит в парентеральном введении антибиотиков.
Паранефральный абсцесс. Возникает из-за распространения почечной инфекции или вскрытия абсцесса в паранефральную клетчатку. Клинически проявляется высокой лихорадкой и защитным напряжением передней брюшной стенки. На рентгенограмме отсутствует тень т. psoas и сколиоз в сторону поражения. Лечение заключается в дренировании гнойного очага и длительном применении антибиотиков.
ОСТРЫЙ ПАПИЛЛЯРНЫЙ (СОСОЧКОВЫЙ) НЕКРОЗ
Некроз почечных сосочков возникает у пациентов с сахарным диабетом, серповидно клеточной патологией, туберкулезом и избыточным приемом фенацетина. Клиника складывается из симптомов инфекции и почечной колики. Диагноз ставится по внутривенной пиелографии на основании сглаженности почечных сосочков. Лечение состоит в устранении обструкции.
ОСТРЫЙ УРЕТРИТ
Наиболее частая этиология — венерические заболевания. Среди возбудителей наиболее часто встречаются гонококк, Ureaplasm urealyticum, Chlamydia и Trichomonas vaginalis. Диагноз ставится на основе окраски мазков по Граму и выделения соответствующей культуры микроорганизмов. Гонорея — частое венерическое заболевание, характеризуется симптомами острого уретрита, идентифицируется при обнаружении внутриклеточных грамотрицательных диплококков, обладает высокой чувствительностью к препаратам группы пенициллина. У мужчин источником неспецифических уретритов служат более общие венерические заболевания, возбудители чаще U. urealyticum и Chlamydia trachomatis, излечиваются тетрациклином, трихомониаз — метронидазолом (флагилом).
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ
Вызывается микроорганизмами, находящимися в мочевыделительной системе. Восходящая инфекция проникает через мочеиспускательный канал и по протоку предстательной железы. Симптомы: боль в промежности, дизурия, лихорадка, о'зноб и общее недомогание. Колликвационный некроз приводит к формированию абсцесса. Должна быть определена чувствительность к парентерально вводимым антибиотикам. При осторожном ректальном осмотре выявляются местное повышение температуры, болезненность железы. Невозможность купирования симптомов на фоне проводимого лечения предполагает формирование абсцесса, который необходимо дренировать.
ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ
Характеризуется болью и быстрым отеком яичка и его придатка, часто сочетается с инфекцией мочевыводящих путей. Определение патологии затруднено, если мочевые пути не задействованы. Дифференциальный диагноз включает острый перекрут семенного канатика. Ультразвуковое я радиоизотопное исследование мошонки оказывает помощь в диагностике. Лечение состоит в назначении антибиотиков широкого спектра действия и наблюдении. Возможно формирование абсцесса, требующего дренирования. Нагрузка при поднятии тяжести приводит к травме придатка яичка или мошонки. Обычно назначают антибиотики, так как нельзя исключить инфекцию.
ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ
Характеризуется рецидивирующей инфекцией мочевых путей, дискомфортом в пояснице и промежности, дизурией. Длительность симптомов варьирует, но течение всегда рецидивирующее. Экспресс-анализ секрета предстательной железы выявляет большое количество лейкоцитов, хотя железа обычно безболезненна. Большинство лекарств, эффективных при инфекции мочевых путей, не проникает в простату. Наиболее эффективны триметоприм, тетрациклин, карбенициллин и квинолоны. При абактериальном простатите, хотя симптомы такие же, посев обычно стерильный. Терапия в таких случаях подбирается эмпирически и часто безуспешна.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ
Может быть исходом рецидивирующего бактериального цистита. Инфильтрация мочевого пузыря с воспалительным процессом может ослаблять функцию детрузора. Имеются предрасполагающие факторы, такие как опухоли, камни, постоянный мочевой катетер. Отмечаются симптомы растяжения. В диагностике стремятся определить предрасполагающий фактор. Требуется постоянная антибактериальная терапия.
Интерстициальный цистит — форма асептического воспаления, проявляющаяся обычно у женщин пожилого возраста. Этиология неизвестна, клиника — общая для цистита. Патология должна быть отдифференцирована от туберкулезного цистита и рака мочевого пузыря. Лечить очень трудно. Периодическое введение диметилсульфоксида облегчает симптомы.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭПИДИДИМИТ
Характеризуется постоянным безболезненным уплотнением придатков яичка, в анамнезе есть указания на острый эпидидимит. УЗИ используется для дифференциального диагноза. Лечение состоит в эмпирической антибактериальной терапии.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Гистологически проявляется неспецифическим воспалением и рубцеванием. Рентгенологически определяется потеря паренхимы, неровность чашечек и рубцевание в корковых отделах. Лечение состоит в коррекции предрасполагающих факторов и антибактериальной терапии.
ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Туберкулез почек возникает при гематогенном распространении возбудителя из других очагов. Инфекция поражает кору органа, обычно она двусторонняя и клинически проявляется при изъязвлении коллекторной системы почек. Симптомы напоминают цистит. Выявляется абактериальная пиурия при окраске по Граму. При специальных методах обнаруживают Mycobacterium tuberculosis. Рентгенологически определяются кальцификаты в очагах казеозного воспаления, изъязвление и стеноз коллекторной системы. Комбинированное лечение включает изониазид, этамбутол, рифампицин и пиридоксин.
Туберкулез половых органов может сочетаться с почечным или существовать отдельно в результате гематогенного распространения. Наиболее частая локализация инфекции — придатки яичка.
Причиной многих госпитализаций служат камни мочевых путей. Первичные мочевые камни образуются в результате избыточной секреции солей, похожих на мочевую кислоту и цистин. При гиперпаратиреозе образованию камней способствует избыточная экскреция кальция и фосфора. Избыточная абсорбция оксалатов способствует гипероксалурии и также образованию мочевых камней. Вторичные камни развиваются при наличии инородных тел, обструкции, рефлюкса или при длительном постельном режиме. Взаимодействие микроорганизмов и мочевины приводит к образованию аммониево-магниево-фосфатных камней.
Структура. Кальциево-оксалатные камни встречаются в 75% случаев. Аммониево-магниево-фосфатные камни инфицируют мочу и составляют 15%. Камни из мочевой кислоты составляют 8% всех камней. Цистиновые камни обнаруживаются только в 1% случаев.
Диагностика. Камни мочеточника клинически проявляются типичной коликой. Некоторые камни могут быть бессимптомными и анализ мочи — отрицательным. Примерно 90% камней рентгеноконтрастны. С помощью общей внутривенной пиелографии камни диагностируются и получается дополнительная информация об обструкции. Ретроградная пиелография, ульт-расонография и КТ-обследование помогают при проведении дифференциального диагноза.
Лечение. При тяжелой почечной колике для облегчения болевого синдрома требуются анальгетики. Рентгенологическое исследование необходимо при выборе лечения. 93% всех камней мочеточников менее 4 мм в диаметре и способны выйти самостоятельно. У пациентов с выжидательной тактикой должны проводиться периодические исследования функции почек.
Показания и методы удаления. Простое обнаружение камня в мочевыводящих путях не оправдывает вмешательства. Последние технические новшества значительно изменили показания. Техника, позволяющая разрушать камни прямой ударной волной, сконструирована в Германии.. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия является методом выбора при большинстве камней. Процедура не инвазивна и, что важно, снижает число осложнений в послеоперационном периоде. Большое неудобство возникает при последующем удалении фрагментов, что может послужить причиной появления обструкции мочеточника и развития колик. Камни мочевой системы доступны для эндоскопической техники. Существуют различные варианты источников энергии для разрушения камней. При комбинированном использовании уретероэндоскопии, чрескожной нефролитотрипсии и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии значительно снижается число хирургических вмешательств открытым способом.
Открытая хирургия. Техника, описанная выше, применима для лечения большинства камней мочевой системы. Хирургическое удаление коралловидных камней все еще производится по клиническим показаниям. Некоторые авторы рекомендуют открытый оперативный доступ. В редких случаях большие камни мочевого пузыря удаляются путем цистолитотомии. Некоторые камни можно растворить путем орошения; камни из мочевой кислоты растворяются под действием щелочей, инфицированные камни — под действием ренацидина.
Рентгенологические методы. Применяются при формировании чрескожной нефростомы и более избирательны при неотложных ситуациях.
Профилактика рецидива. Как правило, образование камней — рецидивирующий процесс, и большинство пациентов имеют соответствующий анамнез. Гидратация относится к одному из важнейших факторов профилактики камнеобразования. Некоторые камни быстро формируются при определенном значении рН мочи; необходимо обязательное лечение инфекции мочевыводящих путей, а также требуется следить за диетой. Низкобелковая диета полезна при незначительном уровне экскреции мочевой кислоты с мочой. Низкооксалатная диета'эффективна для профилактики образования соответствующих камней. Кроме того, диета с низким количеством кальция полезна для выведения содержащих кальций камней. Снижение уровня кальция в моче возникает при использовании гидрохлортиази-дов или связующих веществ (адсорбентов), содержащих фосфат целлюлозы. Аллопуринол прекращает формирование камней из мочевой кислоты.
Гиперпаратиреоз. Большинство пациентов с гиперпаратиреозом имеют кальциевые камни. Пациентам с рецидивами камнеобразования проводится биохимический анализ крови (повышение уровня сывороточного кальция, активности щелочной фосфатазы и снижение уровня фосфора) и определяется содержание паратгормона в сыворотке. Лечение состоит в хирургическом удалении аденомы околощитовидных желез.
Мочеполовая система должна быть обследована при всех проявлениях синдрома «недостаточности развития», лихорадочных заболеваниях без диагноза,-аномалиях наружных половых органов и опухолях брюшной полости. Опухоль Вильмса почки и нейробластома надпочечника — самые частые солидные опухоли у детей.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
Фимоз (избыточно длинная крайняя плоть). Из-за недостаточной гигиены эта аномалия способствует развитию инфекции и карциномы головки полового члена. Рекомендуется иссечение крайней плоти.
Стеноз уретры. Врожденная или приобретенная патология у мальчиков. Выявляется при осмотре, лечение состоит в меатотомии.
Клапан уретры. Обычно встречается у мальчиков и способствует различным изменениям вследствие обструкции. Диагноз ставится при цисто-уретрографии и эндоскопии по дилатации задней уретры и гидроуретеро-нефрозу. Чаще достаточно эндоскопического иссечения или форестизации (прижигание тканей искрой переменного тока высокой частоты). Однако в некоторых случаях избыточная дилатация требует суправезикального отведения мочи, например чрескожной эпицистостомии.
Нейрогенный мочевой пузырь. Чаще из-за дисфункции вегетативной нервной системы в результате менингомиелоцеле. У пациента выявляется недержание мочи от переполнения пузыря, инфекции и ослабленного опорожнения. Диагноз ставится по цистоуретрографии и цистометрии. В легких случаях лечение заключается в реабилитации мочевого пузыря и профилактике инфекции. В тяжелых случаях необходимо добиться уменьшения объема остаточной мочи, в том числе и хирургическими методами или периодической катетеризацией.
Уретероцеле. Это кистозная дилатация внутрипузырной части мочеточника. Устье мочеточника может быть обычным или стенозированным.
Уретероцеле может становиться таким большим по размеру, что вызывает обструкцию уретры. Диагноз ставится по внутривенной пиелографии в фазе цистограммы. Контраст-содержащее образование внутри пузыря напоминает «голову кобры». Лечение хирургическое.
Гидронефроз. Часто возникает в результате врожденной обструкции соединения между почечной лоханкой и мочеточником или в результате дилатации и атрофии почечной паренхимы. У детей при пальпации определяется новообразование в брюшной полости. Внутривенная пиелография и ультрасонография позволяют поставить диагноз. Пиелопластика служит методом выбора, однако при снижении функции почек может потребоваться нефрэктомия.
Врожденные необструктивные заболевания почек. Врожденная или неонатальная патология клубочков обычно смертельна. Существует много форм кистозных заболеваний почек. В мозговом веществе выявляется кистозная патология собирательной системы (эктопично расположенный проток), в то время как при поликистозе связь между клубочками и собирательными трубочками недостаточна. Нефункционирующая почка и мульти-кистозная патология возникают из-за недостаточности развития метанефри-тического зачатка. Необходимо обследование почечной функции и снятие с диспансерного учета.
Гипоспадия. Это совокупность дефектов уретры. Аномалия состоит в отсутствии крайней плоти с вентральной стороны, искривлении полового члена (вентральная кривизна пениса) и проксимальном расположении выходного отверстия уретры. Гипоспадия может сочетаться с патологией мочевой струи и бесплодием. Гипоспадия с отверстием уретры на мошонке сочетается с двусторонним крипторхизмом; дифференциальный диагноз — адреногенитальный синдром или псевдогермафродитизм. Лечение — хирургическая коррекция.
Эписпадия. Соотносится с дорсальной щелью уретры, встречается очень редко.
Экстрофия мочевого пузыря. Тяжелый порок развития мочевого пузыря, при котором он является частью передней брюшной стенки. Требует тотальной хирургической пластики.
Эктопическое расположение устьев мочеточников. Обычно сочетается с удвоением мочеточников и эктопическим расположением их устьев, что нарушает функцию верхней коллекторной системы. Порок чаще встречается у девочек. При открытии во влагалище выявляется недержание мочи. Лечение хирургическое.
ОПУХОЛИ ПОЧЕК
Частота и этиология. Опухоли почек в структуре смертности от всех раковых заболеваний составляют 2%, развиваются из клеток собирательных трубочек. Этиология не ясна.
Патология. Существует три главных типа злокачественных щ|||и>лей почечной паренхимы. Гранулярно-клеточная карцинома и тубулярщй аде-нокарцинома составляют около 60%, опухоль Вильмса (аденомиосаркома), которая часто встречается у детей, — 14%. Это следующая после саркомы опухоль собирательной системы. .
Клинические признаки. Классическая триада симптомов; боль, опухолевый узел и гематурия, видимая в период лихорадки, что встречается'у половины пациентов. Гематурия относится к поздним признакам. Появление кровяных сгустков может быть отнесено на счет почечной колики при наличии камней. При росте опухоли из нижнего полюса почки возможна ее пальпация. При некрозе опухолевого узла присоединяется лихорадка. Ги-пертензия возникает из-за нарушения почечной перфузии в результате сдавления опухолью. Опухоли почек секретируют эритропоэтин в избыточном количестве, что проявляется в эритроцитозе. При метастазах поражаются легкие, кости, лимфоузлы, печень и кожа.
Диагностика. Используется экскреторная урография. Нефротомо-гра-фия и ультрасонография помогают в дифференцировании кист и опухолей. При кистах почечных чашечек наиболее частый диагноз — опухоль. Необходимы почечная артериография и каваграфия нижней полой вены, а также МРТ-обследование для выявления распространенности опухоли по венозной системе. КТ-обследование не только позволяет поставить диагноз, но и дает ценную информацию о распространенности опухоли.
Лечение. Удаление почки с паранефральной клетчаткой и лимфатическими узлами дает лучшие результаты выздоровления. Лучевая и химиотерапия обычно не эффективны. Некоторые обнадеживающие результаты могут быть при адаптированной иммунотерапии.
Прогноз. Зависит от степени дифференцированности и распространенности опухоли. Предельный коэффициент выживаемости при опухолях почек составляет около 50% в течение 5 лет.
Карцинома почечной лоханки
Опухоли чашечно-лоханочной системы развиваются из клеток переходного типа (переходного эпителия). Сквамозная карцинома встречается редко и сочетается с хронической инфекцией или мочекаменной болезнью. Проявляется видимой на глаз гематурией и почечными коликами. Диагностируется путем внутривенной пиелографии, выявляющей дефект заполнения в лоханке или мочеточнике. Цитологическое исследование подтверждает диагноз. Лечение: удаление почки и мочеточника.
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Частота и этиология. Наиболее часто встречаются у людей старше 50 лет. Выявляется карцинома из клеток переходного эпителия, чаще у мужчин. Папиллярные опухоли мочевого пузыря связываются с употреблением
определенных лекарственных препаратов, курением, шистосомозом и камнями в мочевом пузыре.
Клинические проявления. Почти во всех случаях в начале заболевания имеется видимая или микрогематурия. Пока опухоль ограничена мочевым пузырем, данные осмотра минимальны, она может быть выявлена на экскреторной урографии. Однако цистоскопия и биопсия подтверждают диагноз. Возможно локальное распространение и метастазы. Биману-альное обследование выявляет фиксированный мочевой пузырь в малом тазу. В диагностике помогают цитология мочи и цистометрия.
Лечение и прогноз. Эндоскопическая резекция приемлема для поверхностно расположенных опухолей, многие из которых рецидивируют. У небольшого числа пациентов отмечается инвазивный рост. Для опухолей с местным инвазивным ростом лечение заключается в тотальной цистэктомии с отведением мочи. Последующие лучевая и комбинированная химиотерапия позволяют получить удовлетворительные результаты. Внутрипузырное введение определенных препаратов для химиотерапии или бациллы Кальметта—Герена уменьшает число поверхностных рецидивов.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Отражает общую патологию простаты, чаще встречается после 50 лет и заключается в увеличении простаты доброкачественного характера.
Клинические проявления. Под влиянием тестостерона и с возрастом простата увеличивается в размерах и может вызвать обструкцию мочевых путей. Начальный симптомокомплекс — так называемый «простатизм» заключается в никтурии, неотложности мочеиспускания и уменьшении силы мочевой струи. Острая задержка мочи возникает из-за декомпенсации детру-зора и встречается у пациентов с длительно существующей гиперплазией простаты. При осторожном пальцевом ректальном исследовании пальпируется увеличенная железа с доброкачественной консистенцией. Нормальные размеры не исключают обструкцию, следовательно, для осмотра уретры и мочевого пузыря необходима цистоскопия. При рентгенологическом исследовании выявляются утолщение стенки мочевого пузыря, значительное количество остаточной мочи и, возможно, гидронефроз. Для выяснения функции почек необходимо знать уровень креатинина сыворотки и для исключения инфекции — анализ мочи. Хорошим нёинвазивным методом обследования мужчин с «простатизмом» служит измерение скорости потока мочи.
Лечение. Пациенты с невыраженными симптомами или бессимптомным течением болезни подлежат наблюдению. Мужчины, у которых развиваются задержка мочи, рецидивирующие инфекции, камни мочевого пузыря или почечная недостаточность, должны оперироваться. У пациентов с выраженными симптомами и находящихся под наблюдением тактика лечения (медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство) определяется индивидуально.. Существуют два подхода к лечению доброкачественной гиперплазии простаты. Блокаторы а-адренергических рецепторов расслабляют гладкую мускулатуру железы и частдашо облегчают активную фаеть обструкции. Препараты облегчают состояние и улучшают условия для оттока мочи у большинства пациентов. Финасиерид, ингибитор активности 5-а-редуктазы, снижает уровень внутрипростатического дигидротестостерона без уменьшения содержания гормона в плазме. Хотя препарат значительно уменьшает размеры простаты, однако только у 30% пациентов отмечается положительный эффект.
Трансуретральная резекция предстательной железы. Представляет собой электрорезекцию простаты через мочеиспускательный канал. Кусочки ткани удаляются под прямым зрительным контролем, часто в сочетании с эндоскопической литотрипсией (раздробление и удаление камней мочевого пузыря). Эта же техника приемлема при карциноме простаты, которая не поддается лечению или временному облегчению. В связи с хорошими результатами при трансуретральной резекции железы открытая простат-эктомия применяется редко. Показаниями для" нее служат аденома значительных размеров и сочетание опухоли и камней мочевого пузыря.
Прогноз. Свыше 90% пациентов полностью излечиваются или их состояние значительно улучшается. Примерно у 10-20% больных в течение 5 лет возникает рецидив обструкции.
Карцинома простаты
Частота и этиология. Причины рака предстательной железы не известны, он редко встречается до 50 лет и не дает признаков евнухоидизма. Это вторая разновидность рака, наиболее часто встречающегося у мужчин в США.
Ранние признаки карциномы. На этой стадии опухоль ограничена железой. Чувствителен специфический простатический антиген, но анализ крови для обнаружения рака простаты не специфичен. Более 50% ректаль-но пальпируемых узлов при биопсии дают положительный результат на рак. Пациентам с локализованным раком производят простатсемивезикул-эктомию. Осторожное иссечение предохраняет от нарушений функции мочевого пузыря и сексуальных расстройств. Трансректальная биопсия под контролем ультрасонографии является самым точным методом диагностики. При ректальном осмотре карцинома имеет значительную плотность, но это может быть и при простатите, доброкачественной гиперплазии простаты, камнях, а также при распространении опухоли в прямую кишку или мочевой пузырь. Костные метастазы выявляются при сканировании. При метастазах повышается активность щелочной фосфатазы сыворотки.
Гистологически злокачественные опухоли простаты являются аденокар-циномами. Прогноз зависит от степени дифференцированности клеток и стадии заболевания.
Альтернативное лечение — лучевая терапия. Некоторые клиницисты утверждают, что выживаемость при хирургическом лечении и лучевой терапии одинакова. Лечение заключается только в тотальном удалении опухоли. При невозможности проведения операции или облучения пациенты получают антиандрогенную терапию.
Признаки на более поздних стадиях болезни. Развиваются симптомы нарушения работы мочевого пузыря. Присоединяется потеря массы, Сильная боль, видимая гематурия и лимфостаз нижних конечностей. При ректальном осмотре выявляется; фиксированная, плотная железа. Повышены активности кислой и щелочной фосфатаз и уровень специфического простатического антигена. Последний может быть повышен и при локализованной опухоли. Лечение: антиандрогенная терапия с двусторонней орхиэктомией, назначением эстрогенов, кетоконазола, флутамида, ципротерона ацетата, аминоглутетимида и рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона. Временное облегчение определяется примерно у 90% пациентов. Также эффективна местная лучевая терапия при болезненных метастазах в кости.
ОПУХОЛИ ЯИЧЕК
Частота и этиология. Опухоли яичек составляют около 1% среди рака у мужчин. Средний возраст — 30 лет. Более часто встречается при неопустившихся яичках. Этот вид патологии у представителей негроидной расы выявляется редко.
Клинические проявления. Обычно пациенты обнаруживают припухлость на яичке. Пальпируется плотное безболезненное образование. Дифференциальный диагноз: водянка и эпидидимит. Поздние симптомы включают потерю массы тела, слабость, увеличение опухолевого узла и обструкцию уретры.
Диагностика и лечение. При подозрении на опухоль яичка требуется обследование паховой области. Яичко с семенным канатиком удаляют (радикальная орхиэктомия). Перед операцией выявляется повышение уровней человеческого хорионического р-гонадотропина и а-фетопротеина. Семинома составляет примерно 40% злокачественных опухолей яичка, эмбрионально-клеточная карцинома и тератокарцинома каждая около 25%, тератома — 8%, хориокарцинома — 1-2%. Доброкачественные опухоли встречаются очень редко. Так как семинома очень чувствительна к облучению, операция обычно не показана. Несеминомные опухоли яичка требуют двусторонней резекции ретроперитонеальных лимфатических узлов для точного определения стадии заболевания. Использование комбинированной химиотерапии повышает выживаемость пациентов при наличии метастазов. Выживаемость зависит от типа клеток, стадии заболевания и времени диагностики.
КАРЦИНОМА ПЕНИСА
Развивается из плоскоклеточного эпителия головки полового члена и крайней плоти и почти исключается при обрезании, проведенном в детском возрасте. Эта патология не распространена в США, и средний возраст начала болезни превышает 60 лет. Пациенты жалуются на язвенное поражение пениса, диагноз ставится по биопсии. Сочетание местного иссечения и лучевой терапии в 90% случаев дает 5-летнюю выживаемость при отсутствии отдаленных метастазов. При поражении Лимфоузлов 5-летняя выживаемость уменьшается до 30%.
Повреждения мочеполовой системы
ТРАВМА ПОЧЕК
Тупая травма почек встречается более часто, чем проникающие ранения. Быстрое уменьшение скорости, как, например, удар с последующим падением (инерционные повреждения), может вызывать повреждения почечных сосудов. У таких пациентов отмечают макро- или микрогематурию. Точный диагноз ставится по экскреторной урографии или КТ-обследованию. КГ брюшной полости — один из самых важных методов диагностики, который дает не только точное изображение структур почек, но и позволяет выяснить состояние других органов брюшной полости. Пациенты с ушибом почек и ранениями без истечения мочи могут лечиться консервативно. При недостаточно точном изображении почек при КТ-сканировании и артерио-графии показано хирургическое лечение с максимально бережным отношением к почечной паренхиме. При массивной травме органа Нефрэктомия является жизненно необходимой операцией. Большинство травм почек подлежат консервативному лечению.
ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Наполненный мочевой пузырь более чувствителен
к травме. Прямые удары и проникающие ранения из-за воздействия расположенных
рядом костных образований могут приводить к разрыву мочевого пузыря. Прямые
удары ведут к интраперитонеальным разрывам, проникающие повреждения — к
экстраперитонеальным. Видна макрогематурия, пациент не способен самостоятельно
помочиться. При подозрении на травму мочевого пузыря необходимы ретроградные
уретрограмма и цистограмма. Наличие крови говорит о повреждении уретры
ретроградная уретрография должна быть сделана до любых инструментальных
методов обследования или лечения. Терапия тяжелых повреждений состоит
в хирургическом восстановлении целостности и цистостоме для дренирования.
Большинство травм мочевого пузыря требует консервативного лечения без хирургического
вмешательства. Это особенно применимо при экстраперитонеальном разрыве,
когда сама по себе катетеризация оказывает лечебный эффект. Если уретра
оторвана, это восстанавливается во время ушивания разрыва мочевого пузыря.
Однако при распространенной травме и очень тяжелом состоянии пациента цистостомия
под местной анестезией становится методом выбора; радикальное лечение будет
осуществляться на следующих этапных операциях.
ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА
Повреждения мочеточников встречаются главным образом как осложнения во время операции. Если такое осложнение диагностировано, то мочеточник восстанавливается на стенте (устройство для реконструкции просвета какого-либо органа). Если диагноз не поставлен, то появляются анурия, мочевой свищ или киста, содержащая мочу. Проникающие повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях. В этих случаях показана экстренная лапаротомия.
Операции на мочеполовых органах
НЕФРЭКТОМИЯ
Нефрэктомия осуществляется ретроперитонеальным или трансабдоминальным передним доступом. Первый предпочтительнее в лечении воспалительных заболеваний, удалении камней, паранефрального абсцесса, гидронефроза почечнокаменной болезни. Нефрэктомия при раке почки проводится трансабдоминальным доступом, при котором раньше выполняли перевязку сосудов.
КОЖНАЯ УРЕТЕРОИЛЕОСТОМИЯ
Кожная уретероилеостомия — создание искусственного мочевого пузыря с помощью участка подвздошной кишки. Это самый популярный метод супра-везикулярного отведения мочи. Основное показание: отведение мочи с последующим удалением мочевого пузыря. Пациенты с искусственным мочевым пузырем из подвздошной кишки постоянно выделяют мочу, что требует использования мочеприемника. В последнее время стали известны модификации искусственного пузыря, при которых сделана стома в постоянно дренирующейся системе, и искусственный пузырь у таких пациентов катетеризирован. Также идут исследования по использованию больших или малых участков кишки для создания искусственного пузыря. Петля подвздошной кишки выводится через срединный разрез на переднюю брюшную стенку. Стома создаётся до формирования искусственного пузыря на подходящей для этого области. Затем мобилизуется сегмент подвздошной кишки и выполняют анастомоз «конец в конец». После этого мочеточники соединяют с искусственным пузырем с одной стороны, а другую часть искусственного пузыря выводят через кожу как стому.
цистостомия, цистолитотомия
Мочевой пузырь доступен из нижнего абдоминального разреза и детрузор может быть рассечен продольно. При обнаружении камней их удаляют. Дренирование проводят большим катетером. В мочевыводящей системе важно использовать рассасывающиеся швы (хромированный кетгут). В противном случае любое инородное тело (например, шелковые швы) способствует формированию камней.
ПРОСТАТЭКТОМИЯ
Трансуретральная простатэктомия. Это самая частая операция удаления обструкции, вызванной увеличением предстательной железы. Производится эндоскопически с использованием резектоскопа. Для резекции ткани железы применяются электролечение и режущая петля, гемостаз осуществляется электрокоагуляцией. Для гемостаза вводится катетер, который используется в течение нескольких дней, после чего удаляется. Далее осуществляется контроль за мочеиспусканием пациента (чтобы не было задержки мочи).
Супрасимфизная простатэктомия. Операция производится цисто-томическим доступом, как описано выше. Аденома мобилизуется и вылу-щива^тся при помощи пальцевой диссекции. Капсула простаты легко удаляется во время операции. Когда гемостаз достигнут, можно применить супрасимфизную трубку, которая так же удобна, как и мочевой катетер Фолея, удаляемый через 5-7 дней; затем пациент контролирует мочеиспускание.
Операция возможна при внутрибрюшинном разрезе, но при этом не вскрывается мочевой пузырь. Разрез делается по шейке пузыря и капсуле простаты, затем аденома обнажается, фрагментируется через капсулу на меньшие части и удаляется. После гемостаза капсула сшивается рассасывающимися швами. Дренирование мочевьшодящих путей происходит через катетер Фолея и супрасимфизную трубку.
ГИДРОЦЕЛЭКТОМИЯ
Используется вертикальный разрез на мошонке; водяночный мешок выводится в рану и рассекается, жидкость эвакуируется. Иссекается избыток оболочек, гемостаз. Производят послойное зашивание рассасывающимися швами. Эта операция у детей производится через паховый разрез. В настоящее время применяют герниопластику.
ПАХОВАЯ ОРХИЭКТОМИЯ
Используется при подозрении на опухоль яичка. Это обеспечивает доступ к сосудам семенного канатика до манипуляций на яичке. Семенной канатик определяется и перевязывается, удаляется яичко; материал направляется на гистологическое исследование.
ОРХИОПЕКСИЯ
Осуществляют через паховый разрез, что позволяет мобилизовать семенной канатик и корректировать непрямую грыжу. Яички переносят в мошонку, располагают в мешке Дартоса и фиксируют. Семенной канатик не должен быть натянут.
ДВУСТОРОННЯЯ ВАЗЭКТОМИЯ
Это — способ стерилизации у мужчин, выполняется под местной анестезией и в положении пациента сидя. Идентифицируют сосуды семявынося-щего протока с каждой стороны мошонки, перевязывают, пересекают и коагулируют. Небольшая часть сосуда берется для гистологического исследования.
ВАЗОВАЗОСТОМИЯ
Операция предназначена для устранения бесплодия и может выполняться под местной или общей анестезией. Разрез производится на мошонке по боковым сторонам от семенного канатика. Его гранулематозные участки иссекаются, пока семенная жидкость не будет выделяться из тестикулярной части семенного канатика. Затем, используя увеличение под микроскопом, выполняют анастомоз «конец в конец», соединяя семявыносящий проток после его резекции.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Лапароскопическая хирургическая техника вполне применима в урологии. Тазовая лимфаденэктомия, варикоцелэктомия и нефрэктомия могут выполняться с ее помощью. Эта технология развивается, и хочется верить, что она будет еще более широко использоваться в урологии.