Пороки сердца
Прогноз беременности и родов у женщин с приобретенными или врожденными пороками сердца определяется следующими факторами:
1) формой порока;
2) степенью сердечной недостаточности и активностью ревматического процесса, послужившего причиной возникновения порока сердца.
У беременных после операции на сердце прогноз зависит от эффективности хирургического лечения и степени сердечной недостаточности. Материнская летальность при пороках сердца составляет 1 — 1,5 %, перинатальная смертность — 25—30 %.
Приобретенные ревматические пороки сердца
Приобретенные пороки сердца встречаются у 7—8 % беременных. Для прогнозирования исходов беременности и родов при приобретенных пороках имеют значение следующие факторы:
активность ревматического процесса;
форма и стадия развития порока;
компенсация или декомпенсация кровообращения;
степень легочной гипертензии;
нарушение сердечного ритма;
присоединение акушерской патологии.
Все эти факторы определяют выбор акушерской тактики во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Во время беременности необходимо уточнить степень активности ревматического процесса, так как она определяет акушерскую тактику, служит критерием при решении вопроса о том, сохранить или прерывать беременность.
Определить активность ревматического процесса у беременных очень сложно, поскольку он чаще имеет затяжное или латентное течение и не дает выраженных клинических проявлений. Большинство исследователей считают, что беременность подавляет ревматическую активность.
Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс при обострении протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности — до 14 нед, 20—32 нед и послеродовому периоду. В связи с преобладанием стертых форм ревматизма определение его активности во время беременности на основании результатов клинических, гематологических и иммунологических исследований затруднено. Определенную диагностическую ценность представляют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, применяемые в последнее время.
Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса.
Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз)
Примерно у 85 % беременных с митральным стенозом отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать с 12—20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики у родильниц начинается лишь через 2 нед после родов.
Тактика ведения беременности при митральном стенозе зависит от степени сужения предсердно-желудочкового отверстия. При митральном стенозе I степени беременность может быть сохранена в отсутствие обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма. При выраженном митральном стенозе (II и III степени), когда диаметр предсердно-желудочкового отверстия 1,5 см или меньше, беременность противопоказана. В анамнезе у таких пациенток, как правило, имеются указания на острый отек легких, кровохарканье, частые пневмонии. При сужении II и III степени наблюдаются сердечная недостаточность, тахикардия, тахипноэ, застойные хрипы в легких, увеличение печени, имеется опасность развития отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (наложение акушерских щипцов, кесарево сечение) не помогает его купировать. У пациенток с митральным стенозом II—III степени беременность следует прервать в ранние сроки и рекомендовать в последующем митральную комиссуротомию. Если больная категорически настаивает на сохранении беременности, то ее пролонгирование допустимо только на фоне стационарного лечения и при обеспечении возможности выполнения операции на сердце во время беременности.