Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус (CMV) — наиболее распространенный из известных вирусов, передающихся плоду во внутри­утробном периоде развития.

При заражении CMV увеличивается вероятность прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, антенаталь­ной гибели плода, аномалий развития, многоводия, неразвивающейся бере­менности. В первые два триместра беременности вероятность инфицирова­ния наименьшая — около 20 %, к концу беременности она достигает 40 % . Отмечается корреляция между титрами вирусных антигенов в крови ново­рожденных и выраженностью клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции.

Выделение CMV из организма беременной не означает наличия у нее острого заболевания. В большинстве случаев формируется бессимптомное вирусоносительство или субклиническая хроническая инфекция. У 10—20 % серопозитивных беременных могут возникнуть обострение и реактивация процесса с развитием ВУИ у 1—2 % из них. Первичная CMV-инфекция возникает у 1—4 % беременных, у 40—50 % из которых существует риск развития ВУИ. CMV-инфекцию выявляют у 0,2—2,2 % родившихся живыми детей, в то время как клинические проявления отмечаются лишь у 10 % этих новорожденных. У детей возникает специфическое нарушение функции клеточного звена иммунитета — угнетение активности Т-хелперов, а также увеличение содержания IgM и IgG. Бессимптомное носительство вируса цитомегалии выявляют у 90 % новорожденных. Летальность при врожденной CMV-инфекции достигает 20—30 %, а у 90 % выживших детей отмечаются поздние осложнения (потеря слуха, задержка умственного и физического развития, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, дефекты роста зубов и т.д.). При хронической или латентной CMV-инфекции показано сероиммунологическое исследование не реже 1 раза в 1,5—2 мес для выявления IgM или увеличения концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител. В случае реактивации инфекции и при наличии острого процесса во время беременности отдельные авторы рекомендуют определять специ­фические антитела класса IgM в крови плода.

Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации противоцитомегаловирусным иммуноглобулином (3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, 5 инъекций на курс). Число курсов зависит от особенностей течения инфекционного процесса. Специфический противовирусный препарат ацикловир применяют по строгим жизненным показаниям, обусловленным со­стоянием матери и новорожденного. Перспективным является использова­ние виферона, который представляет собой рекомбинантный а2-интерферон, ассоциированный с антиоксидантами. Он обеспечивает снижение колонизации родовых путей вирусами и бактериями, восстанавливает микро­биоценоз влагалища, в результате чего значительно уменьшается риск интранатального инфицирования плода. Виферон дает интерферонокорригирующий, иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты. Препарат применяют в индивидуально подобранных дозах под контролем интерферонового статуса и функций фетоплацентарного комплекса. Препарат вводят ректально в течение 5—10 дней, средняя курсовая доза виферона составляет 2,5 мл ME. Вопрос о медицинских показаниях к прерыванию беременности требует индивидуального подхода, базирующегося на применении ряда со­временных методов обследования для контроля за состоянием и развитием плода.

Простой герпес

Простой герпес. Вирус простого герпеса (HSV) играет значительную роль в акушерской практике. HSV-2, или генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию в 75—80 % случаев. При хроническом течении герпеса интранатально инфицируются 0,5—1 % плодов, а при остром генитальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырь­ковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфици­рования плода в родах достигает 40 %.

При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут возникать при любом сроке беременности и приводить к формированию врож­денных пороков развития, антенатальной гибели плода или преждевремен­ным родам.

Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацен­тарным (гематогенным) путем передачи заболевания. Инфицирование вос­ходящим путем (из шейки матки) сопровождается размножением и накоп­лением возбудителя в околоплодных водах и проявляется в виде многоводия. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала.

Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед — к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30—40 % случаев, после 32 нед — к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), ко­торое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, микрофтальмия (см. рис), хориоретинит) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы). Сле­дует отметить тяжесть проявлений герпетической инфекции у новорожден­ных: менингоэнцефалит, сепсис. Летальность достигает 50 %. У выживших детей в дальнейшем возникают тяжелые осложнения (неврологические рас­стройства, нарушения зрения, отставание в психомоторном развитии).

Микрофтальмия

На фоне ремиссии во время беременности необходима иммуномодулирующая терапия с последующим использованием герпетической вакцины, дающей выраженный противорецидивный эффект. Параллельно назначают адаптогены растительного происхождения в сочетании с витаминами. В качестве иммуномодуляторов используют лазерное облучение крови, плазмаферез и энтеросорбцию.

Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Метод родоразрешения зависит от наличия или отсутствия поражения половых органов в конце беремен­ности, выделения вируса герпеса и времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек. В случае герпетического поражения половых органов женщины в конце беременности родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения.

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит. Вирусный гепатит (ВГ) — тяжелое заболевание пече­ни. Известно пять типов ВГ: гепатит А, гепатит В, гепатит дельта, вызывае­мый дельтаагентом, ассоциированным с вирусом гепатита В, гепатит С и гепатит Е. Гепатит С известен как гепатит ни А ни В.

Выраженная клиническая картина заболевания (тошнота, рвота, головная боль, недомогание) предшествует желтухе в течение 1—2 нед. С появ­лением желтухи выраженность этих симптомов уменьшается, но сохраняют­ся боли в области печени и болезненность при ее пальпации. Уровень трансаминаз варьирует, его максимальное повышение отмечается к началу развития желтухи. Выздоровление наступает через 1—2 мес.

Летальность высокая. У 5—10 % больных гепатитом В развивается хро­ническая форма с циррозом печени и без него.

Гепатит А. Вирусный гепатит А вызывается РНК-содержащим пикорнавирусом. Инфекция передается фекально-оральным путем. Инкубацион­ный период от 2 до 7 нед. Серологически наличие гепатита подтверждается при повышении уровня трансаминаз. Раннее выявление гепатита проводят путем определения IgM как маркера острого процесса. В период выздоров­ления преобладают IgG, которые отвечают за иммунитет против вируса гепатита А. Эффективность вакцины против вируса гепатита А 97 %.

Беременные с легкими формами гепатита А находятся под амбулаторным наблюдением акушера-гинеколога и инфекциониста. Тератогенность вируса гепатита А не доказана. Риск передачи вируса плоду незначителен, но вертикальная передача инфекции, происходящая в момент родов, уста­новлена. У беременных с гепатитом А часто наблюдаются преждевременные роды.

При контакте беременных с больным гепатитом А необходимо с профилактической целью ввести у-глобулин.

Гепатит В. Гепатит В вызывается ДНК-содержащим вирусом. Вирус гепатита В (частица Дейна), антигены HbAg, HbsAg, HbcAg и соответствую­щие антитела можно определить при помощи различных иммунологических методов. В клинической практике у беременных наиболее часто наблюдается острый гепатит. Гепатит В передается через инфицированные препараты крови, слюну, сперму и выделения из влагалища. Маркером гепатита В является HbsAg.

При гепатите В отмечается повышенная частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов. Трансплацентарная передача гепатита В наблюдается редко, заражение чаще происходит во время родов. Возможно также заражение гепатитом В при грудном вскармливании. Течение гепатита у новорожденных может быть бессимптомным, но иногда развивается не­кроз печени. Более 85 % детей — бессимптомных носителей гепатита В потенциально могут заразить других новорожденных.

Исследования по выявлению антигенных маркеров и определению количества циркулирующих частиц показали, что возможность вертикальной передачи гепатита В зависит от иммунного статуса матери. Вертикальная передача инфекции наблюдается у матерей с определяемым поверхностным Hbs-антигеном, а у матерей с позитивным НВс-антигеном и негативным поверхностным антигеном она отсутствует. Если беременная перенесла ост­рый гепатит В, то, дети рождаются, как правило, с небольшой массой тела.

В настоящее время общепринято проведение скрининга для выявления гепатита. Если у родильницы имеется поверхностный антиген, то в первые 12 ч новорожденному вводят одну дозу (0,5 мл) иммуноглобулина внутри­мышечно, затем трехкратную рекомбинантную вакцину (5 мкг/0,5 мл). Вто­рую и третью дозы вакцины вводят на 1-м и 6-м месяце жизни. В возрасте 12 и 15 мес выполняют тестирование на HbsAg и антитела к нему.

Женщинам из группы высокого риска заражения, но с отрицательным HbsAg во время беременности с профилактической целью вводят иммуно­глобулин. Не рекомендуется изолировать новорожденных от матерей, явля­ющихся носительницами HbsAg. Однако в случае возникновения у матери трещин сосков или мастита при грудном вскармливании повышается риск передачи гепатита В.

Вирус гепатита дельта — дефектная вирусная РНК в сочетании с поверх­ностным антигеном В, находится в крови только в сочетании с вирусом гепатита В. Пути передачи такие же, как при гепатите В.

Гепатит С, или ни А ни В. Носительство антител к вирусу гепатита С отмечается у 1,5—5,2 % беременных. Вирус из группы флавовирусов, пере­даваемый через кровь, содержит РНК. Если при гепатите С заражение происходит при гемотрансфузии, то у 40 % больных в течение 5 лет разви­вается хронический гепатит, а у 20 % женщин через 10 лет — цирроз печени. Пути передачи инфекции такие же, как при гепатите В. Антитела к вирусу гепатита С не определяются в течение 15 нед после острой инфекции, а у части больных их нельзя выявить и до года.

Факторами риска являются различные внутривенные инъекции, сексуально-трансмиссивные заболевания и частая смена половых партнеров, большое количество родов в анамнезе, гемотрансфузии, введение наркоти­ков внутривенно.

Для гепатита С характерна вертикальная передача вируса. Установлено, что инфицируются 6 % плодов. Исследования РНК в крови показали, что 10 % новорожденных были инфицированы при наличии позитивной РНК в крови матери. Беременные, у которых получены отрицательные результаты тестов на РНК, но положительные — на антитела к вирусу гепатита С, не передавали инфекцию детям.

Профилактика заражения персонала вирусным гепатитом заключа­ется в использовании двух пар перчаток при приеме родов и выполнении хирургических операций.

Грипп

Грипп. При гриппе, протекающем у беременных в тяжелой форме (обыч­но в период эпидемий), возможно поражение эмбриона и плода. Наблюда­ются самопроизвольное прерывание беременности (эмбриотоксический эф­фект), аномалии развития, гибель плода, рождение недоношенных и функ­ционально незрелых детей. Перинатальная смертность повышена. Влияние гриппозной инфекции обусловлено не только прямым воздействием возбу­дителей на плаценту и плод, но и выраженной интоксикацией, гипертермией и нарушением маточно-плацентарного кровообращения с развитием в пос­ледующем гипоксии плода. Профилактика эмбрио- и фетопатий при гриппе заключается в проведении общих мероприятий, направленных на предуп­реждение этой инфекции. Во время вспышек гриппа беременных целесооб­разно иммунизировать поливалентной убитой вакциной.

Парвовирусная инфекция

Парвовирусная инфекция. Парвовирус — это содержащий ДНК вирус, возбудитель инфекционной эритемы или пятидневной волынской лихорад­ки. При беременности он проходит через плаценту, вызывая у плода неим­мунный отечный синдром. Для клинической картины, наблюдающейся у матери, характерны кожная сыпь, боли в горле, артралгия, артрозы, транзиторная апластическая анемия, субфебрилитет. У 50 % женщин имеются антитела к парвовирусу. Если у беременной нет антител, то риск прерывания беременности наиболее высок до 20 нед. Заражение плода происходит в фазу вирусемии. Вирус обладает тропизмом к клеткам—предшественникам эрит­роцитов. Клинические проявления: при раннем сроке беременности — спонтанный аборт, при позднем — неиммунная водянка плода как проявле­ние тяжелой формы гемолитической анемии, внутриутробная гибель плода. Развивающийся у плода отечный синдром возникает вследствие сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Неблагоприятный исход для плода наблюдается в 20—30 % случаев. В 70—80 % случаев при серологичес­ки подтвержденной инфекции у матери не отмечается повреждающего дей­ствия на плод, что можно объяснить нейтрализацией вируса антителами.

Поскольку при парвовирусной инфекции специфической терапии не существует, для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется исполь­зовать иммуноглобулин.

Коксаки-вирусная инфекция

Коксаки-вирусная инфекция. Инфицирование в I триместре беременнос­ти происходит редко, но может приводить к формированию пороков разви­тия желудочно-кишечного и мочеполового трактов, центральной нервной системы. При инфицировании в поздние сроки беременности у новорож­денного возможны следующие клинические проявления: лихорадка, отказ от еды, рвота, гипотония, кожные высыпания, судороги. У части новорож­денных отмечаются отит, назофарингит, пневмония.

ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция. У некоторых ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей с синдромом приобретенного иммунодефицита, во время бере­менности не отмечается симптомов заболевания. Часто имеют место рождение плода с небольшой массой тела и преждевременные роды. Возмож­ность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и амниотической жидкости. Возможны 3 пути преодоления вирусом плацентар­ного барьера: 1) перенос свободного вируса в результате повреждения пла­центарного барьера и взаимодействия лимфоцитов плода с Т4-рецепторами; 2) первично инфицируется плацента, вторично — плод; носителями вируса являются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна трансплацентарная передача; 3) переход во время родов из пораженных клеток в области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода. ВИЧ-инфекцией от матери заражаются 20—30 % новорожденных.