Акушерство

Поиск по медицинским сайтам:

 

 

УЗКИЙ ТАЗ

 Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более.

Основным показателем сужения таза принято считать размер истин­ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз прак­тически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически узкий таз и функционально узкий таз.

Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (не­соразмерность) между головкой плода и тазом матери. В литературе встре­чаются термины "диспропорция таза", "дистоция таза", "неадекватный (клинически узкий) таз", cephalopelvic disproportion и др.

Анатомически узкий таз встречается в 1,04—7,7 % случаев. Такой разброс показателей объясняется отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.

Причины. Существует много причин развития узкого таза: недостаточное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при автомобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воздействием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — рост скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров за­медлено.

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных заня­тиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в ко­нечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напо­минающего мужской).

В современных условиях отмечается снижение числа женщин с анатомически узким тазом и различными его формами. Так, если в прошлом наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже, а чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами. На втором месте по распространенности — таз с уменьшенным размером широкой части полости малого таза.

В настоящее время отмечается увеличение процента так называемых стертых форм узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности.

Классификация. Единая классификация форм анатомически уз­кого таза отсутствует. Классификация строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречаю­щиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1.  Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а)   простой плоский таз;

б)   плоскорахитический таз;

в)   таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3.  Общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

  1. Кососмещенный и кососуженный таз.
  2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением.
  3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза (см.рис.):

1)        гинекоидный (женский тип таза);

2)        андроидный (мужской тип);

3)        антропоидный (присущий приматам);

4)        платипеллоидный (плоский).

Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов "смешанных форм". Эта классификация подразумевает характеристику пе­реднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме родов.

Рисунок: Основные формы таза.

1 — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная. Линия, проходящая через самую широкую часть входа в таз, делит его на передний — anterior (А) и задний — posterior (P) сегменты.

 Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегменты. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна (см. рис.). Так, при гинекоидной форме задний сегмент больше, чем передний, и контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная. При антропоидной форме таза передний сегмент узкий, длинный, закрутленный, а задний длинный, но менее узкий, форма входа — продольно-овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а задний — широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце. При платипеллоидной форме таза передний и задний сегмент широкие, плоские. Форма входа вытянутая, поперечно-овальная.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени су­жения  таза:

  • I - истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;
  • II - истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;
  • III - истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;
  • IV - истинная конъюгата меньше 6,5 см.

  Сужение таза III и IV степени в практике обычно не встречается.

В современном иностранном руко­водстве "Williams Obstetrics" (1997) при­водится следующая классификация уз­ких тазов:

1. Сужение входа в таз.

2. Сужение полости таза.

3. Сужение выхода таза.

4. Общее сужение таза. (комбинация всех сужений).

Иностранные авторы рассматрива­ют вход в таз как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный — меньше 12 см и диагональная конъюгата меньше 11,5 см. Состояние, при котором полость таза (узкая часть) при межостном размере менее 10 см, следует рас­сматривать  как подозрение  на узкий таз, а менее 8 см — как узкий таз. Сужение полости таза можно определить только при пельвиметрии. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

Поперечносуженный таз

  Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буфами. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Попере­чносуженный таз (см. рис.) характеризуется и другими анатомическими особенностя­ми: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

Рисунок: Поперечносуженный таз.

Исходя из величины поперечного диаметра входа, различают три степени сужения поперечносуженного таза.

  • I    - 12,4-11,5 см;
  • II   - 11,4-10,5 см;
  • III — менее 10,5 см.

В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). При влагалищном ис­следовании отмечаются сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитно-резонансной томографии.

Плоский таз

 В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоского таза:

  • простой плоский таз;
  • плоскорахитический таз;
  • таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

Простой плоский таз

Характеризуется более глубоким вдви­ганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные раз­меры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Рисунок: Простой плоский таз.а — вид спереди; б — сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз.

Плоскорахитический таз

 Резко отличается по своему строению от нор­мального (см.рис.). Он является следствием заболеваний детей рахи­том. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, раз­деляющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

  • прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубо­кого вдвигания крестца в таз — мыс выступает в полость таза значи­тельно резче, чем в нормальном тазе;
  • иногда наблюдается второй "ложный" мыс;
  • крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в попере­чнике пояснично-крестцового сочленения;
  • верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе;
  • копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с  последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед) (см. рис.).

  Рисунок: Плоскорахитический таз. а — вид спереди;  б — сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские крылья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выра­женных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы (см.рис.). При влагалищном исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.

Рисунок: Форма крестцового ромба при узком тазе.1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический; 3 — общеравномерносуженный; 4 кососуженный.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза

Характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, уве­личением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости. Другие размеры обычно нормальны или увеличены.  Следует различать две степени сужения:  I степень — прямой размер широкой части полости малого таза 12,4—11,5 см и II — размер полости меньше 11,5 см.

Данную форму некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.

Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости информативным является измерение лонно-крестцового раз­мера — расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза лонно-крестцовый размер составляет 21,8 см. Размер менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, а менее 19,3 см — основание для предположения, что имеется выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости малого таза (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляция указан­ного лонно-крестцового размера с величиной наружной конъюгаты.

Общеравномерносуженный таз

Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более.

При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. У большинства таких женщин общеравномерносуженный таз представляет собой одно из проявлений общего инфантилизма, возникшего в детстве и в период полового созревания. Кости таза, как и кости всего скелета, обычно тонкие, поэтому полость таза оказывается достаточно про­сторной, несмотря на укороченные наружные размеры.

Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. В табл. представлены ориентировочные данные наружных размеров основных форм узкого таза.

Таблица : Основные наружные размеры узкого таза

Редко встречающиеся формы узкого таза

Кососуженный (асимметричный) таз

Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросше­гося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу, и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазо­бедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже.

Причиной кососуженного таза может быть также сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.

Кососуженный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.

Заслуживает внимания то, что роженицы, имеющие такой таз, испытывают во время родов желание принять то или иное положение, оказывающееся обычно наиболее выгодным при каждой конкретной ситуации.

Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты крест­ца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация", "ассими­ляция"). При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал.

Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нару­шением развития таза вследствие эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки,  сужающейся  к выходу.

Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть значительно сужен. Роды могут закон­читься самостоятельно, если плод не­крупный и сужение выхода таза выраже­но нерезко.

Кифотический таз. Относится к ти­пу воронкообразных.  Кифоз позвоноч­ника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникно­вении горба в нижнем отделе позвоноч­ника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается  кзади,  истинная  конъюгата увеличивается, поперечный размер мо­жет оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.

Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела Ly с основания крестца. В случае слабовыраженного соскаль­зывания Ly лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзыва­нии нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверх­ность Sj и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз Ly. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз.

Остеомалятический таз (см.рис.). Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной дефор­мации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация таза, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца ("робертовский таз").

 Рисунок: Остеомалятический таз.

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухо­ли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и в других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. При значительных экзостозах, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показаны оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение.

Диагностика узкого таза проводится на основании данных анам­неза, наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование). При наличии возможностей и по показа­ниям (невозможность оценить размеры полости таза) применяются допол­нительные методы исследования: УЗИ, рентгенопельвиметрия, компьютер­ная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная томография.

При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перенесенного в детстве рахита, травматических повреждений костей таза, на осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, опера­тивное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепно-мозговую травму у новорожден­ных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность.

Наружный осмотр производится сначала в вертикальном положении женщины. Прежде всего определяют массу тела и рост. Рост 150 см и ниже с известной достоверностью свидетельствует об анатомическом сужении таза.

При осмотре особое внимание обращают на строение скелета — следы перенесенных заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др.). Изучают состояние черепа (не имеет ли он квадратную форму), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз в тазобедренных, коленных и других суставах), походки (переваливающаяся "утиная" походка свидетельствует о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей) и т.д. Выясняют, не имеет ли живот остроконечную, как бы заостренную кверху форму у первородящих или отвислую — у многорожавших (см.рис.), что характерно в конце беременности для женщин с суженным тазом.

Форма живота при узком тазе у первородящейФорма живота при узком тазе у повторнородящей

Рисунок: Формы живота при узком тазе.а —у первородящей  (остроконечный  живот);  б —у повторнородящей (отвислый живот).

В вертикальном положении обследуемой составляют представление об угле наклонения таза, точное определение которого возможно при помощи тазоугломера (гониометра). Для практических целей достаточны ориентиро­вочные данные, полученные путем простого осмотра. При угле наклонения таза, превышающем 55°, крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади, отмечается выраженный лордоз поясничной части позвоночника, внутренние поверхности бедер не соприкасаются полностью друг с другом. При меньшем угле наклонения таза (менее 55°) крестец располо­жен вертикально, лонное сочленение поднято вверх, наружные половые органы выступают вперед, лордоз поясничной части позвоночника отсутст­вует, внутренние поверхности бедер плотно соприкасаются друг с другом. По степени изменения угла наклонения таза при различных положениях беременной можно судить о подвижности сочленений таза.

Большое значение для оценки таза имеет форма крестцового ромба. Он хорошо виден, если обнаженную спину женщины рассматривать при боко­вом освещении.

У инфантильных женщин с общеравномерносуженным тазом продольный и поперечный размеры ромба пропорционально уменьшены.

Чем шире крестец, а следовательно, чем больше поперечные размеры полости таза, тем дальше отстоят друг от друга боковые ямки крестцового ромба. При уменьшении поперечных размеров расстояние между боковыми ямками сближается.

При уменьшении переднезаднего размера (уплощение таза) сокращается расстояние между верхним и нижним углом ромба.

При значительном уплощении таза основание крестца сдвигается вперед и остистый отросток последнего поясничного позвонка оказывается на уровне боковых ямок, вследствие этого ромб принимает форму треугольни­ка, основанием которого является линия, соединяющая боковые ямки, сторонами же — сходящиеся линии ягодиц. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров.

При наружном акушерском исследовании можно предположить о сужении таза в той ситуации, когда определяется высокое (над входом) стояние головки у первородящей ("подвижная головка") либо когда она отклонена от входа в таз в ту или иную сторону, что наблюдается при косом и поперечном положении плода.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, следует производить определение боковых конъюгат — расстояние между передне- и задневерхними остями подвздош­ной кости с каждой стороны (в норме они равны 14—15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза. Одновременно измеряют косые размеры:

1)  расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней
ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);

2) расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и
левой подвздошных костей;

3) расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа
и слева. Разница между правым и левым размерами свидетельствует
об асимметрии таза.

Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного.

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лонного сочленения (в норме 4—5 см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза. При увеличении окружности лучезапяст-ного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза.

Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором следует подробно изучить рельеф внутренней поверхности таза. Обращают внимание на емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый, характерный для нормального таза; плоский и отогнутый кзади по оси, идущей через сочленение между V поясничным и I крестцовым позвонками при рахитичном тазе), на наличие клювовидного или двойного мыса, состо­яние копчика (степень его подвижности, нет ли крючкообразного его заги­бания кпереди), состояние лонной дуги (наличие выпячиваний, шипов и наростов на внутренней поверхности лонных костей, высоту и изогнутость лонной дуги, насколько узка выемка, образованная нисходящими ветвями лонных костей), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, подвижность и ширину лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д.

Основным показателем степени сужения таза является величина истин­ной конъюгаты. Во всех случаях, когда этому не мешает опустившаяся в полость таза предлежащая часть плода, необходимо измерять диагональную конъюгату и, вычтя 1,5—2 см, определять длину истинной конъюгаты.

Рентгенопельвиметрия позволяет определить прямые и поперечные раз­меры малого таза во всех плоскостях, форму и наклон стенок таза, степень кривизны и наклон крестца, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзо­стозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения (гид­роцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскос­тям таза и др. Современная отечественная рентгенологическая аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка) позволяет в 20—40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.

Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рент­генографическому, так как при трансабдоминальном с… Продолжение »

LiveInternet

Конструктор сайтов - uCoz